‍

Liječenje sarkoma

‍

Budući da su sarkomi relativno rijetki tumori čije je liječenje složeno, javila se potreba za osnivanjem referentnog centra za sarkome. Radi se o instituciji koja je specijalizirana za dijagnostiku i liječenje sarkoma, a koja se u Hrvatskoj nalazi na KBC-u Zagreb. Liječenje provode multidisciplinarni timovi za sarkome, odnosno timovi koje čine stručnjaci različitih specijalizacija. U njih su uključeni kirurzi specijalizirani za operacije sarkoma, radiolozi specijalizirani za slikovnu dijagnostiku sarkoma, patolozi specijalizirani za patohistološku dijagnostiku sarkoma, onkolozi specijalizirani za liječenje sarkoma zračenjem, kemoterapijom, biološkom terapijom, medicinske sestre i tehničari te klinički psiholozi s iskustvom u liječenju oboljelih od sarkoma.

‍

Planiranje liječenja

‍

Kako bi multidisciplinarni tim odlučio koji je najbolji plan liječenja, u obzir se uzimaju mnogobrojni čimbenici vezani uz tumor, ali i uz pacijenta. Tako, primjerice, na liječenje i prognozu utječe opće stanje pacijenta, nalazi krvnih testova i genetskih testiranja, dob, prethodne i trenutne bolesti (komorbiditeti), obiteljska anamneza o malignim bolestima, rezultati biopsije (PHD = patohistološka dijagnostika) te stadij tumora. Patolog obavlja patohistološku dijagnostiku, koja daje informacije o vrsti i gradusu sarkoma.

‍

Gradus tumora govori nam koliko je tumor agresivan i u kojoj mjeri u njemu prevladavaju tumorske (nezrele, nediferencirane) stanice.

U slučaju sarkoma to podrazumijeva:

• u kojoj mjeri tumor sliči normalnom tkivu (koštanim, mišićnim, masnim stanicama, stanicama krvnih žila itd.)
• koliko je stanica u fazi dijeljenja (mitotski indeks) i
• koji dio tumora čini odumrlo tkivo (nekroza).

Upravo se na osnovi diferencijacije, nekroze i mitotskog indeksa tumori klasificiraju kao gradus 1 (nizak), gradus 2 (srednji) i gradus 3 (visoki) tumora.

‍

Stadij određuje kliničar — onkolog. Stadij govori o proširenosti tumora u tijelu. Određuje se na temelju:

• veličine tumora i njegovog prodora u okolno tkivo (T)
• zahvaćanja limfnih čvorova (N) 
• proširenosti tumora na udaljena tkiva i organe (metastaze) (M) 

Što je stadij niži, to je prognoza bolja. Stadij je osnovni i najvažniji podatak kako bi se donijela adekvatna odluka o terapiji.

‍

Mogućnosti liječenja

‍

Multidisciplinarni tim određuje liječenje za svakog pojedinog pacijenta na osnovi podataka koje smo već spomenuli.

‍

Liječenje se može podijeliti na ono koje djeluje:

a) lokalno (na mjestu gdje se tumor nalazi) — kirurgija, radioterapija (zračenje)
b) sustavno (na stanice u čitavom tijelu) — kemoterapija, biološka terapija

‍

Oboljeli najčešće razgovaraju sa svojim onkologom o očekivanim koristima i rizicima svake opcije kako bi bili potpuno informirani o mogućim posljedicama i ishodima. Za neke tumore postoji nekoliko opcija te se izbor treba donijeti nakon razmatranja mogućih rizika i koristi.

‍

1. Lokalizirana bolest (ona koja nema metastaze, ograničena je na primarno mjesto nastanka) — u ovom je stadiju bolest izlječiva te se liječenje najčešće provodi operacijom tako da se tumor pokuša ukloniti u cijelosti, kad god je to moguće. Dodatno se mogu koristiti i metode radioterapije i kemoterapije prije (neoadjuvantno) i nakon operacije (adjuvantno) kako bi se povećale šanse za izlječenje i kako bi se smanjio rizik da se tumor vrati. Mali sarkomi najčešće se mogu uspješno ukloniti i samo kirurški.

‍

Mali sarkomi najčešće se mogu uspješno ukloniti i samo kirurški. 

Veći sarkomi, oni koji su visokog gradusa ili su nepovoljno smješteni (u blizini velikih krvnih žila i živaca), obično se liječe kombinacijom kirurgije i radioterapije, pri čemu se radioterapija može koristiti neoadjuvantno (prije operacije) kako bi se tumor smanjio i olakšalo njegovo odstranjivanje ili adjuvantno (nakon operacije) kako bi se uništile preostale zloćudne stanice. Iz istog se razloga može koristiti još i kemoterapija jer ona smanjuje rizik od povrata (recidiva) bolesti.

‍

Hondrosarkome se mora potpuno kirurški odstraniti jer nisu osjetljivi na kemotrepiju i zračenje.

‍

2. Uznapredovala bolest nastaje kada sarkomi metastaziraju, odnosno kad se prošire od mjesta nastanka u druge dijelove tijela. U ovom stadiju bolest nije izlječiva te je osnovni cilj liječenja postizanje dobre kontrole bolesti i smanjivanje simptoma bolesti kako bi se produžilo preživljenje uz što dulju dobru kvalitetu života. Glavna metoda liječenja u uznapredovaloj bolesti je kemoterapija. Lijekove koje koristimo u kemoterapiji nazivamo citostaticima. Oni zaustavljaju diobu i rast tumorskih stanica. Ulaskom u krvotok citostatici dospijevaju do svih stanica u organizmu, kako do onih tumorskih koje želimo uništiti, tako i do zdravih. Pri liječenju se može davati jedan citostatik ili više njih u kombinaciji, u bolničkim uvjetima tijekom nekoliko dana ili u okviru dnevne bolnice tijekom nekoliko sati. Kemoterapija se daje u ciklusima. Broj ciklusa ovisi o vrsti, mjestu i veličini sarkoma, kao i o njegovom odgovoru na terapiju.

‍

Kod uznapredovalih sarkoma mekih tkiva može se dati i ciljana terapija. Ti se lijekovi vežu za specifične strukture u stanici koje sudjeluju u rastu tumora i na taj način zaustavljaju daljnje napredovanje tumora. Za razliku od kemoterapije, djelovanje ovih “pametnih“, “ciljanih“, “personaliziranih“ lijekova temelji se na specifičnim promjenama u određenom tumoru kod svakog pojedinca. Ciljana terapija koja je odobrena za primjenu u mekotkivnih sarkoma u Europi uključuje lijekove Pazopanib, Imatinib, Entrektinib i dr. U RH je lijek Imatinib odobren za primjenu kod gastrointestinalnih stromalnih tumora (gist), ne i kod drugih sarkoma.

‍

Osim navedenog, u metastatskoj se bolesti ponekad može upotrijebiti i lokalno liječenje. Radioterapija se može primijeniti kako bi ublažila neke simptome poput bolova u kostima, a u nekim će slučajevima biti indicirano i kiruško liječenje ako kirurg smatra da metastaze mogu biti u potpunosti odstranjene.

‍

Nuspojave liječenja

‍

1. Nuspojave kirurškog liječenja

‍

Ove su nuspojave zajedničke za sve kirurške zahvate koji se izvode u općoj anesteziji, a podrazumijevaju infekcije, krvarenje, reakcije na anesteziju, duboku vensku trombozu (stvaranje krvnog ugruška u dubokim venama udova ili zdjelice), probleme sa srcem i disanjem. Posljedice operacije tumora ovise o opsegu samog zahvata. Ponekad je neophodno amputirati dio uda ili čitav ud. Kirurško liječenje sarkoma mekih tkiva može podrazumijevati i odstranjivanje drugih organa ili tkiva. Prije kirurške intervencije liječnik će vas informirati o mogućim rizicima i primijeniti preventivne mjere kako bi se smanjila vjerojatnost nastanka komplikacija.

‍

2. Nuspojave radioterapije: 

‍

Nuspojave radioterapije očituju se u regiji koja se zrači, što znači da nisu nužno pogođena samo tkiva s tumorom, već i okolni, zdravi organi koji se nalaze u zračenoj regiji. Međutim, posljednjih je godina postignut značajan napredak u okviru radioterapijskih metoda i uređaja te su danas nuspojave svedene na minimum.

‍

Najčešći neželjeni učinci su: 

• kožne reakcije u vidu crvenila, bolova, svrbeža u pravilu se povuku za 2 do 4 tjedna nakon završetka tretmana; dio kože koji je zračen obično ostaje malo tamnije pigmentiran u odnosu na okolnu kožu
• otežano gutanje (disfagija) nastaje kao posljedica zračenja jednjaka i često se javlja tijekom radioterapije u području prsnog koša i vrata
• mučnina, povraćanje i proljev posljedica su zračenja dijelova tijela blizu želuca ili crijeva 
• opadanje kose pojavljuje se kada se zrači područje glave 
• bolovi i upale sluznice usne šupljine (oralni mukozitis) koje se očituju bolnim ili suhim ustima i pojavom afti česti su kada je zračenje usmjereno na dio blizu usne šupljine
• umor

Oni postepeno nestaju nakon završetka radioterapije. Međutim, postoje i dugotrajni neželjeni učinci, koji se rijetko javljaju, no utječu na kvalitetu života bolesnika. To su:

• limfedem — oteklina koja nastaje kao posljedica oštećenja limfnih žila i čvorova
• crijevna inkontinencija, urinarna inkontinencija i neplodnost mogu se pojaviti prilikom zračenja područja zdjelice; u tim je slučajevima prije liječenja moguće zamrzavanjem pohraniti (krioprezervacija) spermu muškaraca i jajne stanice žena
• neuropatska bol, odnosno bol zbog oštećenja živaca nastaje kada se veliki živci nalaze u polju zračenja
• blago povišen rizik za nastanak sekundarnih tumora kao posljedica zračenja; mogu se javiti mnogo godina nakon provedene radioterapije; vrsta i doza radioterapije pažljivo se planiraju kako bi se ovaj rizik smanjio

‍

3. Nuspojave kemoterapije

‍

Nuspojave kemoterapije posljedica su toga što citostatici djeluju sustavno kako na tumorske, tako i na zdrave stanice našega tijela. Osobito su osjetljive stanice koje se često dijele — stanice koštane srži i stanice crijevne sluznice.

‍

Najčešće nuspojave liječenja kemoterapijom su:

• povećan rizik od infekcije zbog smanjenja broja bijelih krvnih stanica (leukocita) zaslužnih za borbu protiv infekcije
• krvarenje zbog smanjenja broja krvnih pločica (trombocita) koji sudjeluju u procesu zgrušavanja krvi
• anemija zbog smanjenja broja crvenih krvnih stanice (eritrocita); očituje se kao umor, bljedilo, osjećaj nedostatka zraka
• mučnina i povraćanje zbog oštećenja stanica crijevne sluznice
• upala sluznice usne šupljine (mukozitis) koja se očituje se pojavom afti, bolom i suhoćom usta
• opadanje kose (alopecija) počinje obično 2-4 tjedna od početka kemoterapije, a kosa gotovo uvijek ponovno izraste tijekom 3-6 mjeseci nakon završetka kemoterapije
• umor
• neplodnost
• lokalna reakcija na mjestu ulaska igle u venu kroz koju se daje lijek

Gore su navedene najčešće zajedničke nuspojave citostatika. Dakako, svaki lijek može izazvati i neke specifične neželjene reakcije svojstvene samo njemu.

‍

4. Nuspojave ciljane terapije:

‍

Pazopanib i imatinib su jedini pametni lijekovi koji se koriste u liječenju sarkoma mekih tkiva. Kao što je ranije navedeno, lijek Imatinib u RH odobren je za primjenu kod gastrointestinalnih stromalnih tumora (gist), ali ne i kod drugih sarkoma. Osnovni neželjeni učinci pazopaniba su otekline (edemi) udova i lica, otežano zarastanje rana, visok krvni tlak, proljev, slabost, poremećaji u funkciji jetre, poremećaji zgrušavanja krvi i promjene boje kose. Imatinib može izazvati vrtoglavicu, proljeve, mučninu i povraćanje, grčeve u mišićima, krvarenja, zamućen vid, edeme (obično oko očiju ili na nogama) i utrnulost šaka, stopala ili usana. Imatinib može također izazvati smanjenje broja bijelih krvih stanica.

Većina se nuspojava može liječiti odgovarajućim lijekovima ili prilagođavanjem njihovih doza, zato je bitno da svojem liječniku prijavite bilo kakvu neželjenu reakciju.

‍

Što se događa po završetku liječenja lokalizirane bolesti?

‍

Čak i nakon završetka liječenja lokalizirane bolesti, nekoliko ćete godina obavljati redovne kontrolne preglede kod onkologa. One su važne kako bi se provjerilo opće zdravstveno stanje i uočili eventualni znakovi ponovne pojave bolesti, tj. recidiva. Uobičajene kontrole podrazumijevaju fizikalni pregled i laboratorijske krvne testove, a ovisno o lokaciji i vrsti sarkoma, vaš će vam onkolog preporučiti i radiološke pretrage. U početku će kontrole biti češće, svakih nekoliko mjeseci, no s vremenom će se razmak među kontrolama povećavati jer se rizik povratka tumora s godinama smanjuje (najveći je u prve 2-3 godine). Bitno je da sve nedoumice i brige raspravite s vašim liječnikom, ali i da nađete podršku u svakodnevnom životu. To može biti vaša obitelj i prijatelji, grupe bivših bolesnika, mediji usmjereni prema bolesnicima, psiholozi i psihijatri s iskustvom u liječenju oboljelih od sarkoma. Povratak u normalan život jedan je od glavnih ciljeva u liječenju sarkoma. Liječenje proširene (metastatske) bolesti u pravilu traje do pogoršanja (progresije) bolesti ili do neprihvatljive toksičnosti terapije (kad su nuspojave terapije veće njego njezina korist). U tom će vam slučaju vaš onkolog preporučiti, ovisno o vrsti tumora i vašem općem kliničkom stanju, daljnju terapiju ili najbolje potporno liječenje (best supportive care).

‍

Pripremile: Ivana Berečić i Lucija Rukavina, Studentska sekcija za onkologiju i imunologiju Medicinskog fakulteta Zagreb
Pregledali: onkološki tim KBC Rebro i KBC Sestre Milosrdnice